Согласия пациента

• Я понимаю, что несу финансовую ответственность перед NMH за расходы, не покрываемые или не оплачиваемые в соответствии с настоящим разрешением. Я понимаю, что нет никаких гарантий возмещения или оплаты со стороны какой-либо страховой компании или другого плательщика. Я признаю полную финансовую ответственность за все расходы NMH, не оплаченные моей медицинской страховкой или другим плательщиком, и соглашаюсь их оплатить. Расходы подлежат оплате по получении счета. Если оплата не будет произведена в течение 60 дней после получения счета, может быть добавлен штраф за просрочку платежа или проценты по максимальной законной ставке. Я соглашаюсь оплатить все разумные судебные издержки, необходимые для взыскания любого долга. Я признаю и понимаю, что любой возврат средств, который мне может причитаться, будет в первую очередь направлен на погашение любого непогашенного остатка, а остаток будет перенаправлен по адресу, указанному в файле практики.
• Я подтверждаю, что должен предъявить NMH свою самую последнюю карточку медицинского страхования и действительное удостоверение личности с фотографией, выданное государством, во время приема. Я понимаю, что несу ответственность за немедленное уведомление NMH о любых изменениях в моей страховке. Я понимаю, что в качестве любезности NMH выставит счет моему плану страхования при условии, что NMH участвует в моем плане медицинского страхования и услуга покрывается планом. Я понимаю, что несу ответственность за проверку у моего страховщика, покрываются ли конкретные услуги или процедуры моим планом, и за понимание любых политик, которые они могут иметь в отношении моего покрытия льгот. Я подтверждаю, что если моя страховка требует от меня предварительного разрешения или направления для посещения NMH, я должен предоставить их до вашего первого приема.
• Я понимаю, что если на моем счете останется неоплаченный остаток после того, как моя медицинская страховая компания оплатит свою часть, NMH спишет оставшийся остаток с моей кредитной карты, указанной в файле, а затем отправит мне копию расходов. Я понимаю, что моя страховая компания предоставляет конкретную информацию, касающуюся части сборов, которые она оплачивает за мои услуги, в форме «Объяснение льгот» (EOB), которую она обязана мне предоставить. Только моя страховая компания несет ответственность за определение моей части остатка в форме «Объяснение льгот». Я подтверждаю, что в случае, если мой план медицинского обслуживания определит, что визит или услуга, которые NMH уже предоставила, не покрываются, отклонит оплату за визиты и услуги или не произведет оплату, я буду нести ответственность за оплату в полном объеме, и с моей кредитной карты, указанной в файле, будет списана соответствующая сумма.
• Я внимательно прочитал условия оплаты, подробно описанные выше, и настоящим уполномочиваю NMH хранить информацию о моей кредитной карте в файле и списывать с моей кредитной карты все суммы, причитающиеся мне NMH.
• Я уполномочиваю NMH списывать средства с моей кредитной карты, указанной выше, за услуги, предоставляемые NMH и ее Поставщиками услуг. Я понимаю, что моя информация будет сохранена в файле для будущих транзакций по моему счету.
• Я понимаю, что могу отменить это разрешение в любое время, связавшись с NMH по телефону 720-310-2773 или по электронной почте [email protected]. Это разрешение будет оставаться в силе до его отмены.

Я разрешаю NMH раскрывать мою защищенную медицинскую информацию лицам, указанным ниже, в целях предоставления этим лицам возможности участвовать в моем уходе и понимать состояние моего здоровья и варианты лечения:

Я понимаю, что, если я не возражаю, NMH может раскрывать мою медицинскую информацию члену семьи или другу, который участвует в моем медицинском обслуживании или оплате моего ухода, как это разрешено HIPAA, даже если это лицо не указано выше.

• Настоящим я уполномочиваю NMH и ее поставщиков услуг общаться со мной по электронной почте, телефону и/или текстовым сообщениям по адресу электронной почты и/или номеру телефона, которые я предоставляю NMH, в том числе посредством автоматически набираемых, автоматически генерируемых и/или предварительно записанных сообщений. Я понимаю, что такие электронные письма, сообщения или звонки могут включать, помимо прочего, информацию и напоминания о моем заказе(ах) на рецептурные препараты, статусе доставки и другие сообщения, связанные с моим лечением, перенесением пропущенных приемов или информацией о выставлении счетов/оплате. Я понимаю, что мое согласие на общение по электронной почте, телефону или текстовым сообщениям не является условием получения мной услуг от NMH.
• Я понимаю, что сообщения, отправляемые по незашифрованной электронной почте, телефону или текстовым сообщениям по открытой сети, по своей сути небезопасны, и нет никаких гарантий конфиденциальности информации, передаваемой таким образом. Тем не менее, я хочу, чтобы NMH общалась со мной по электронной почте, телефону или текстовым сообщениям.
• Я подтверждаю, что являюсь пользователем и/или абонентом предоставленного адреса электронной почты и/или номера мобильного телефона, и принимаю на себя полную ответственность за электронные письма и/или текстовые сообщения, отправленные на эти адреса или номер или с них.
• Я понимаю, что электронные письма, телефонные звонки и текстовые сообщения несут в себе неотъемлемые риски для конфиденциальности, особенно когда доступ к моему компьютеру или мобильному устройству не защищен паролем или доступ предоставляется моим работодателем.
• Я понимаю, что при ответе на электронные письма, телефонные звонки или текстовые сообщения может возникнуть задержка; таким образом, если у меня возникнет срочная ситуация, я не должен полагаться на электронную почту, телефонный звонок или текстовое сообщение для запроса помощи от NMH, а должен обращаться за помощью способами, соответствующими моим потребностям (например, связавшись с моим лечащим врачом или позвонив в службу 911).
• Я соглашаюсь оградить NMH и ее аффилированных лиц от любых претензий и обязательств, возникающих в связи с электронными письмами, телефонными звонками или текстовыми сообщениями, отправленными на предоставленный адрес электронной почты и/или номер.
• Я соглашаюсь уведомить NMH в письменной форме в случае изменения моего адреса электронной почты или номера мобильного телефона. Я понимаю, что непредоставление обновленной контактной информации может привести к передаче конфиденциальной информации другим сторонам.

• Я соглашаюсь со временем приема, которое назначают мне сотрудники NMH и аффилированных организаций. Я подтверждаю, что время моего приема зарезервировано для меня и не позволяет другим пациентам использовать это время. В качестве любезности NMH делает телефонные звонки, текстовые сообщения или электронные письма с напоминанием о приеме за несколько рабочих дней до моего визита. Я понимаю, что несу ответственность за то, чтобы помнить о своем приеме и явиться на него.
• Я подтверждаю, что если мне нужно перенести или отменить прием, я должен уведомить NMH не менее чем за два рабочих дня до моего приема (суббота, воскресенье и праздничные дни не являются рабочими днями).
• Я подтверждаю, что с меня будет взиматься полная стоимость сеанса за любой пропущенный прием, который не был отменен не менее чем за два рабочих дня. Если я пропущу или отменю два сеанса, мой поставщик услуг NMH может отстранить меня от обслуживания по административным причинам.
• Я подтверждаю, что мой прием может быть отменен, если я не заполню документы перед визитом не менее чем за два рабочих дня.
• Я подтверждаю, что несу ответственность за наличие стабильного/частного подключения к Интернету при использовании телемедицинских услуг, чтобы иметь возможность подключиться к сеансу с включенной камерой и микрофоном. Вождение автомобиля или управление механизмами во время телемедицинского сеанса не допускается.

Дополнительные административные сборы

Телефонные звонки продолжительностью менее 5 минут не тарифицируются.

Я понимаю, что для назначения контролируемых веществ, включая распространенные лекарства от тревожности (например, Xanax, Ativan и т. д.) и СДВГ (Adderall, Ritalin, Vyvanse и т. д.), NMH по закону обязана проверять соответствующий реестр рецептов штата.

• Я понимаю, что должен получать все рецепты на контролируемые вещества, включая, помимо прочего, стимуляторы и бензодиазепины, исключительно от NMH в течение курса моего лечения.
• Я соглашаюсь не продавать, не делиться и не использовать не по назначению прописанные мне лекарства. Я понимаю, что эти действия являются незаконными и служат основанием для немедленного прекращения моего лечения.
• Я соглашаюсь посещать все запланированные приемы и участвовать в регулярном скрининге на наркотики по запросу моего поставщика медицинских услуг.
• Я понимаю, что если я нарушу какие-либо условия этого соглашения, мое лечение может быть пересмотрено и потенциально прекращено.
• Я был проинформирован о рисках, связанных с использованием контролируемых веществ, включая возможность зависимости, привыкания и передозировки.

По любым несрочным вопросам или проблемам я соглашаюсь использовать портал для пациентов или связываться с NMH в обычные рабочие часы. Я подтверждаю, что ответы могут быть задержаны вне запланированных приемов и что любые срочные потребности должны решаться через моего лечащего врача или экстренные службы.

Я понимаю, что для целей настоящего согласия телемедицина включает предоставление профессиональных услуг в области психического и поведенческого здоровья с использованием электронных средств связи. Пациенты, получающие телемедицинские услуги, находятся в других физических местах, чем их поставщики медицинских услуг.

Потенциальные риски

• Поставщик услуг может определить, что передача информации имеет ненадлежащее качество, что требует личной встречи или перенесенной видеоконсультации;
• Задержки в оценке состояния здоровья и лечении могут возникнуть из-за недостатков или сбоев оборудования;
• В редких случаях протоколы безопасности могут дать сбой, что приведет к нарушению конфиденциальности личной медицинской информации;
• В редких случаях отсутствие доступа к полным медицинским картам может привести к задержкам в лечении, неблагоприятным взаимодействиям лекарств или другим ошибкам.

Я подтверждаю и даю согласие на следующее

• Не все состояния подходят для диагностики и/или лечения с помощью телемедицины;
• Телемедицинские услуги представляют дополнительные риски, включая неспособность выявить соответствующие симптомы, задержки в диагностике и перебои в уходе из-за технологических сбоев;
• Я знаю, что доступны альтернативы телемедицинской консультации, и у меня будет возможность обсудить их с Поставщиком услуг;
• Телемедицинские услуги могут не покрываться моей страховкой, и от меня может потребоваться оплата из собственного кармана;
• Качество передаваемых аудио/визуальных сообщений может повлиять на качество услуг. Я беру на себя риск нарушения ухода и соглашаюсь, что ни NMH, ни Поставщик услуг не несут ответственности за любые травмы или ущерб, возникшие в результате такого нарушения;
• В случае нарушения связи во время лечения я свяжусь с National Mental Health, LLC по телефону 720-310-2773 или по электронной почте [email protected]. В случае чрезвычайной ситуации я позвоню в службу 911;
• Законы, защищающие неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность медицинской информации, также применяются к телемедицине;
• Все сообщения пациентов, записи и документы будут оставаться конфиденциальными. Системы, используемые для электронных коммуникаций, будут включать сетевые и программные протоколы безопасности;
• Я имею право отказать или отозвать свое согласие на использование телемедицины в ходе моего лечения в любое время;
• Я прочитал всю форму согласия и полностью понимаю информацию, предоставленную выше относительно телемедицины, включая ее преимущества и риски;
• Я физически нахожусь в штате Колорадо или Нью-Мексико во время оказания телемедицинских услуг, предоставляемых NMH или Поставщиком услуг.

Своей подписью ниже я даю согласие на лечение со стороны NMH и ее Поставщиков услуг и разрешаю использование, хранение, раскрытие моей медицинской, контактной и платежной информации, как описано выше.

Я,   (Полное имя Клиента), настоящим даю свое согласие на использование JotPsych компанией SmartScribe Corp. во время моих медицинских консультаций и приемов.

О JotPsych

JotPsych — это технология, разработанная SmartScribe Corp. Она создает медицинские записи из окружающего разговора между лицами, осуществляющими уход, и Клиентами. Основная цель этой технологии — позволить медицинским работникам сосредоточиться на уходе за Клиентом, сохраняя при этом точную и своевременную документацию.

Как будут использоваться данные

• Документация: JotPsych будет использоваться для поддержки создания медицинских записей на основе разговоров во время консультации. Эти записи станут частью медицинской карты.
• Обеспечение качества: Собранные данные могут использоваться для обеспечения качества и постоянного улучшения в JotPsych, а также в клинике или больнице, где вы проходите лечение.
• Соблюдение законов: SmartScribe Corp. и медицинское учреждение будут соблюдать все применимые федеральные, государственные и местные законы и правила, включая HIPAA.

Чего SmartScribe не будет делать

SmartScribe Corp. не обещает, что использование ее технологии гарантирует улучшение медицинских результатов, более быструю диагностику или какие-либо конкретные медицинские преимущества.

Конфиденциальность данных

SmartScribe Corp. очень серьезно относится к конфиденциальности и безопасности вашей информации. Все данные, собираемые и обрабатываемые JotPsych, обрабатываются с максимальной осторожностью и в соответствии с применимыми законами о конфиденциальности.

Полные Условия обслуживания и Политика конфиденциальности JotPsych доступны для ознакомления в Интернете:
• Условия обслуживания
• Политика конфиденциальности

Отзыв согласия

Вы имеете право отозвать свое согласие на использование JotPsych в любое время, уведомив об этом своего поставщика медицинских услуг в письменной форме.

National Mental Health, LLC стремится защищать конфиденциальность медицинской информации наших Пациентов. Это Уведомление о правилах соблюдения конфиденциальности («Уведомление») описывает, как мы можем использовать и раскрывать вашу медицинскую информацию, а также ваши права в отношении вашей медицинской информации. Это Уведомление предоставляется вам в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA).

Наши обязанности

Мы обязаны (i) сохранять конфиденциальность вашей медицинской информации в соответствии с требованиями закона; (ii) предоставить вам это Уведомление; (iii) соблюдать условия этого Уведомления; и (iv) уведомлять вас о нарушении вашей медицинской информации.

Использование и раскрытие информации без вашего разрешения

Следующие категории описывают различные способы использования и раскрытия нами медицинской информации:

• Лечение: Мы можем использовать и раскрывать вашу медицинскую информацию для предоставления, координации и/или управления вашим лечением и медицинским обслуживанием.
• Оплата: Мы можем использовать и раскрывать вашу медицинскую информацию для выставления счетов или получения оплаты за предоставленное лечение и услуги.
• Медицинские операции: Мы можем использовать или раскрывать вашу медицинскую информацию для осуществления нашей общей деловой деятельности, включая обучение, оценку качества, управление рисками и юридические консультации.
• Семья и друзья: Мы можем раскрывать вашу медицинскую информацию члену семьи или другу, который участвует в вашем медицинском обслуживании, как это разрешено HIPAA.
• Третьи лица: Мы можем раскрывать вашу медицинскую информацию третьим лицам, с которыми мы заключаем контракты на оказание услуг от нашего имени, при наличии соглашения о защите вашей информации.
• Требуется по закону: Мы можем использовать или раскрывать вашу медицинскую информацию в той мере, в какой это требуется по закону.
• Деятельность в области общественного здравоохранения: Включает предотвращение заболеваний, сообщение о жестоком обращении с детьми, реакциях на лекарства и уведомление о рисках заражения.
• Деятельность по надзору за здравоохранением: Аудиты, расследования, инспекции и дисциплинарные взыскания.
• Правоохранительные органы: В очень ограниченных обстоятельствах, предусмотренных законом.
• Судебные и административные разбирательства: В ответ на постановление суда или административного трибунала.
• Для предотвращения серьезной угрозы здоровью или безопасности: Когда это необходимо для предотвращения серьезной и неминуемой угрозы.
• Усилия по оказанию помощи при стихийных бедствиях: Уполномоченным государственным или частным организациям.
• Коронеры, судебно-медицинские эксперты и директора похоронных бюро: Только в той мере, в какой это необходимо для выполнения их обязанностей.
• Донорство органов и тканей: Организациям, занимающимся донорством или трансплантацией.
• Исследования: При определенных обстоятельствах, при наличии специального процесса утверждения.
• Компенсация работникам: В соответствии с применимым законодательством.
• Военные, ветераны, национальная безопасность: По требованию военного командования или уполномоченных федеральных должностных лиц.
• Исправительные учреждения: Для предоставления медицинских услуг заключенным.

Другие виды использования и раскрытия требуют вашего разрешения

Если мы захотим использовать или раскрыть вашу медицинскую информацию для целей, не указанных в этом Уведомлении, мы запросим ваше разрешение. Это включает: (i) использование в маркетинговых целях; (ii) продажу вашей медицинской информации; и (iii) использование психотерапевтических записей. Вы можете отозвать разрешение в письменной форме в любое время.

Ваши права на медицинскую информацию

• Проверять и/или получать копию вашей медицинской информации, хранящейся в назначенном наборе записей.
• Запрашивать ограничение на определенные виды использования и раскрытия вашей медицинской информации.
• Запрашивать конфиденциальные сообщения — например, чтобы мы связывались с вами только на работе или по почте.
• Запрашивать внесение изменений в вашу медицинскую информацию, если вы считаете, что она неверна или неполна.
• Запрашивать учет определенных раскрытий вашей медицинской информации. Первый запрос в течение 12-месячного периода предоставляется бесплатно.
• Получить бумажную копию этого Уведомления по запросу.

Законодательство штата

Мы не будем использовать или передавать вашу информацию, если это запрещено законодательством штата. В некоторых штатах действуют законы, которые строже федеральных правил конфиденциальности, например законы, защищающие информацию о психическом здоровье или ВИЧ/СПИДе.

Вопросы, проблемы или жалобы

Если у вас есть вопросы или вы хотите получить дополнительную информацию, свяжитесь с нашим сотрудником по вопросам конфиденциальности по телефону: (720) 310-2773.

Если вы считаете, что ваши права на неприкосновенность частной жизни были нарушены, вы можете подать жалобу нашему сотруднику по вопросам конфиденциальности или в Управление по гражданским правам: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Room 509F HHH Bldg., Washington, D.C. 20201 или [email protected]. Мы не будем преследовать вас за подачу жалобы.

Действует с: 10 апреля 2020 г.